Nato a Roma il 23 marzo 1948, il prof. Franzè,si è laureato a Bologna nel 1972 con il massimo dei voti. Nel 1973 fu assunto, come assistente, presso la Divisione di Gastroenterologia dell'Ospedale Maggiore di Parma e, da allora, svolge servizio a tempo pieno presso la suddetta Divisione, divenendo Primario della stessa U.O. nel 1989; a tutt’oggi svolge tale funzione e dal 1 agosto 2000 è Direttore del Dipartimento di Medicina 3 dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma.

L'attività di studio del Prof. Franzè si compendia nel conseguimento di quattro specializzazioni con la lode nelle votazioni finali (Gastroenterologia, Medicina Interna, Radiologia, Scienza dell'Alimentazione), e nella pubblicazione di 150 lavori scientifici e di 140 relazioni effettuate in Congressi Nazionali e Internazionali.

Ha conseguito inoltre l’Idoneità Nazionale di Primario di Medicina Interna e quella in Scienze dell’Alimentazione e Dietetica. Egli è docente a contratto di Gastroenterologia e di Endoscopia Digestiva presso l’Università degli Studi di Parma. Nel marzo 1994 è stato nominato "esperto" per la Gastroenterologia del Ministero della Sanità facendo così parte del gruppo di consultazione del Consiglio Superiore di Sanità.

Nel novembre del 1994 è stato nominato dalla Regione suo rappresentante nella Fondazione Medicinale per il Film Scientifico Internazionale (M.I.P.), di cui è tuttora consigliere.

Nel 1998 ha fatto parte della Commissione di Studio per l’attuazione dei protocolli d’intesa Università-Ospedale.

Nello stesso anno è stato nominato Consigliere della Società di Medicina e Scienze Naturali dell’Università di Parma.

Dal 1998 è stato nominato dalla Direzione Generale dell’Azienda Ospedaliera di Parma membro del gruppo qualità e “verificatore interno” nell’ambito della formazione per il processo di accreditamento.

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L'intolleranza al lattosio

Abbiamo incontrato il Professor Angelo Franzè, Direttore della Divisione di Gastroenterologia, Direttore del Dipartimento di medicina 3 e membro del Collegio di Direzione della Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, che ci ha rilasciato la seguente nota su un lavoro suo e della sua équipe medica

Il latte è un componente fondamentale della dieta e il suo valore nutrizionale, da millenni utilizzato costantemente nell’alimentazione umana.

Il latte materno, oltre a proteine, grassi, vitamine, minerali e altri principi attivi di stimolo su funzioni biologiche del bambino, contiene carboidrati costituiti da lattosio e da importanti quantità di oligosaccaridi, in grado, questi ultimi, di favorire lo sviluppo della flora bifidogena presente nell’intestino del lattante proteggendo così l’apparato digerente del bambino dalle infezioni.

Il lattosio è un disaccaride presente soltanto nel latte dei mammiferi e nei suoi derivati1, in quanto viene sintetizzato nella ghiandola mammaria grazie al sistema della lattosio sintetasi, che lega una molecola di D-galattosio con una di D-glucosio.

Il bambino è geneticamente predisposto per digerire il lattosio, essendo in grado di produrre la lattasi, una b-galattosidasi aderente all'orletto a spazzola degli enterociti, che idrolizza “lo zucchero del latte” in D-glucosio e D-galattosio, sui microvilli dell'intestino tenue. L'enzima compare nell'uomo già alla 23° settimana di gestazione e raggiunge la concentrazione massima al termine della gravidanza; la sua attività resta alta sino a quando il bambino rimane legato al latte come alimento per la sopravvivenza. Oltre il sesto mese di vita fisiologicamente diminuisce fino a ridursi nell'adulto ad un decimo del suo valore alla nascita.

Con l'avanzare dell'età, possono aumentare quindi i problemi di malassorbimento del lattosio^4, con quadri clinici gravi, ascrivibili alle intolleranze intestinali ai disaccaridi, che portano ad una riduzione del consumo di latte.

Per intolleranza si intende l’incapacità di digerire il lattosio a causa di un deficit dell’enzima intestinale lattasi; essa può essere associata a gonfiore, dolori addominali, diarrea e meteorismo.

Diversa è invece l'allergia al latte, risposta del sistema immunitario correlata ad una reazione avversa alle proteine, che coinvolge numerosi organi ed apparati, in particolare l’apparato respiratorio, il sistema cutaneo ed il tratto gastro-intestinale, con manifestazioni variabili.

Esistono un’intolleranza primaria e un’intolleranza secondaria.

L’intolleranza primaria, a sua volta, può essere congenita (ipolattasia) o acquisita.

L'intolleranza congenita al lattosio è molto rara ed ha basi genetiche.

L'intolleranza acquisita è invece molto frequente ed è dovuta ad una diminuzione “fisiologica” della lattasi; interessa circa il 70% della popolazione mondiale.

Per anni si è sostenuto che assumere costantemente latte consentisse di evitare il declino dell’attività della lattasi, enzima ritenuto inducibile. Nei soggetti non affetti da ipolattasia, tuttavia, l’attività aumenta velocemente con l’introduzione di lattosio fino a tornare a valori normali, mentre nel soggetto ipolattasico questo non avviene, anche con l’ingestione quotidiana di grandi quantità di latte. La teoria della lattasi come enzima inducibile è rapidamente venuta a cadere, a favore dell’ipotesi di un declino geneticamente determinato dell’attività enzimatica.

Secondo studi recenti, in Italia il deficit di lattasi è presente nel 40% circa della popolazione, con valori particolarmente elevati nell'area napoletana e presenta un andamento crescente passando da Nord verso Sud.

L’intolleranze secondaria è causata da patologie che determinano lesioni all'intestino tenue, con conseguente danno enzimatico. La patogenesi del disturbo è stata chiarita soprattutto tramite il dosaggio delle disaccaridasi su frammenti bioptici di mucosa digiunale^5,6

Tra le cause di ipolattasia secondaria si annoverano numerose condizioni patologiche, quali gastroenteriti, morbo di Crohn, celiachia, colite ulcerativa, sindrome del colon irritabile, radiazioni, deficit immunologici. Tra le infezioni intestinali, un ruolo particolare è rivestito dal Rotavirus, principale causa di enterite acuta del lattante e del bambino in età prescolare.

Anche deficit proteico e malnutrizione grave possono determinare modifiche della mucosa digiunale con conseguente ipolattasia.

I farmaci possono agire sull’attività della lattasi direttamente, inibendo l’attività enzimatica, o indirettamente, svolgendo un effetto tossico che danneggia la mucosa. Trattamenti farmacologici con kanamicina, neomicina, polimicina, tetraciclina, colchicina e vari chemioterapici (metotrexate, aminopterina, 5-fluorouracile, 6-mercaptopurina) causano alterazioni dei villi intestinali sino ad atrofia, con conseguente declino delle lattasi. Il ruolo dell’alcool quale fattore unico è dibattuto.

L’enteropatia da radiazioni ionizzanti è causa di intolleranza al lattosio, così come alcune condizioni post-chirurgiche. In particolare, la sindrome dell’ansa stagnante e la conseguente overcrescita batterica determinano un’alterazione dei villi intestinali. Resezioni ileali, invece, determinano compensatorio dell’attività enzimatica a livello dell’orletto a spazzola, per cui solo interventi estesi determinano un quadro sintomatologico.

La condizione di ipolattasia secondaria cessa quando si risolve la situazione patologica a livello del piccolo intestino, anche se l’attività tende a rimanere soppressa per tempi più lunghi rispetto all’ipolattasia primaria.

Il lattosio che non viene completamente idrolizzato si accumula nella porzione distale del piccolo intestino, esercitando l'effetto osmotico di richiamo di acqua e sodio che porta a diarrea. Nel colon il lattosio viene fermentato dai batteri con produzione di metano, idrogeno, CO₂ ed acidi grassi volatili determinando quindi flatulenza, distensione addominale e senso di gonfiore. Le feci diventano acide per la presenza degli acidi grassi volatili e risultano positive ai test per le sostanze riducenti, quali il lattosio.

Il deficit congenito di lattasi, quadro raro, si manifesta con diarrea acquosa che il neonato sviluppa non appena viene nutrito con latte materno o cibi contenenti latte, senza vomito o perdita di appetito. Il deficit di elementi nutritivi determina quindi un ritardo nella crescita, con disidratazione e rapida insorgenza di alcalosi.

Il paziente adulto intollerante il lattosio può invece mostrare sintomatologie diverse in relazione al carico giornaliero e a caratteristiche individuali (soggetto sintomatico o non sintomatico)

Infatti la sensibilità nei confronti di tale zucchero, oltre che dall’attività della lattasi, è funzione del tempo di transito gastrointestinale, delle modificazioni (positive) della flora fermentativa del colon e dell’assunzione di fibre. I sintomi normalmente compaiono da 30 minuti a 2 ore dall'ingestione di cibo contenente lattosio; prevalgono nausea, dolori addominali (tipo colica), senso di ripienezza, meteorismo, diarrea.

Tali disturbi portano normalmente ad una drastica riduzione del consumo di latte, con conseguenti problemi di assunzione di adeguate quantità di calcio: in bambini, dalla cui dieta sono stati esclusi parzialmente o totalmente i prodotti a base di latte per 2 anni, si è visto un potenziale rischio di difettosa mineralizzazione dell'osso con osteopenia (riduzione della densità minerale ossea) e osteoporosi²².

Anche in soggetti con morbo di Crohn ed intolleranti il lattosio è stata evidenziata una densità ossea, nella zona lombare della colonna vertebrale, significativamente ridotta²⁴ (anche se è da tenere presente in questi pazienti l’azione demineralizzante secondaria al prolungato uso di cortisonici).

La diagnostica differenziale va posta anzitutto tra le forme primitive e secondarie poiché, come anzidetto, la patogenesi e il conseguente approccio terapeutico variano: nel caso di ipolattasia primitiva occorrerà mettere il paziente in dieta priva di latte e derivati; nel caso di forme secondarie, invece, curando la patologia si base si risolverà progressivamente anche l’ipolattasia.

L’ipolattasia va inoltre distinta dalla sindrome dell’intestino irritabile e, come già detto, dall’allergia alle proteine del latte.

I sintomi dell’intolleranza vengono confermati con l’impiego di test diagnostici.

Un metodo non invasivo e che non implica prelievo di sangue, né urine, prevede la somministrazione di un carico di 50 g di lattosio, e conseguente aumento o diminuzione della dose al fine di valutare la dose minima in grado di determinare la comparsa dei sintomi, valutabili mediante score standardizzati. Tale test è però scarsamente attedibile per la soggettività della valutazione sintomatologica.

Esistono metodiche di laboratorio fondati invece sulle variazioni chimico-fisiche indotte dalla “cattiva digestione” intestinale del lattosio, quali:

il breath test all'idrogeno, che si basa sull'incremento dell'idrogeno nell'aria espirata nelle 4 ore successive all'assunzione di un carico di lattosio. La metodica si basa sul principio che la flora batterica intestinale è n grado di metabolizzare il lattosio liberando idrogeno. Poiché tale fermentazione è la sola fonte di produzione di idrogeno nell’uomo, l’escrezione polmonare di idrogeno rispecchia la produzione a livello del colon
il pH fecale, che rileva un viraggio acido ( circa 5.5) per la presenza di ac. lattico ed acidi grassi; il test è però scarsamente attendibile
la determinazione del potere riducente fecale, che rivela la presenza di zuccheri riducenti non assorbiti, lattosio o glucosio; il risultato può essere alterato da variazioni della motilità intestinal
cromatografia dello zucchero su carta: può essere utilizzato per identificare il tipo di zucchero malassorbito, ma nei bambini allattati al seno l’emissione di piccole quantità di lattosio con le feci è considerata normale
il test da carico di lattosio, che si fonda sull'incremento della glicemia nelle 2 ore successive all'assunzione; se il lattosio viene scisso ed assorbito in modo incompleto, la glicemia non aumenta oltre i 20 mg/100 ml, come invece avviene in condizione normale
test di tolleranza al lattosio con etanolo: misura la galattosemia anziché la glicemia, inibendo la conversione epatica dei due zuccheri attraverso la somministrazione di etanolo. Il test è meno modificato dai cambiamenti di velocità di svuotamento gastrico e meno inficiato dai tassi glicemici
La biopsia enterica con esame istologico ed ultrastrutturale dei frammenti di mucosa digiunale, esame eseguito di solito a scopo di ricerca, che consente di evidenziare rarefazioni dell'apparato microvillare^. La biopsia va eseguita 10-20 cm sotto il legamento di Treitz, con controllo radiografico
Esistono infine test urinari, basati sulla concentrazione del galattosio nelle urine.

Sui bambini piccoli e sui lattanti si preferisce eseguire la determinazione del pH e del potere riducente fecale, in quanto i test che comportano un carico orale di lattosio potrebbero provocare loro una diarrea osmotica anche pericolosa.

Le informazioni fornite da questi test devono essere sempre correlate con la storia nutrizionale del paziente (relazione dieta-sintomi) e con i risultati ottenuti con una dieta di esclusione, per poter fornire informazioni terapeuticamente utili.

I sintomi dell’intolleranza al lattosio, una volta individuati, possono venire controllati solo riportando la quantità di lattosio ingerito alla quota individualmente tollerata, determinata sperimentalmente.

I risultati delle analisi forniti dal breath test (l’unico test riconosciuto attendibile) smentiscono il dato del 45% di popolazione intollerante il lattosio⁸; l’errore in eccesso nella diagnosi deriva dal fatto che i disturbi¹⁰ dell’intolleranza sono simili a quelli presentati dalla sindrome del colon irritabile e alcuni test ⁹ forniscono risultati quasi identici per le due patologie.

Il trattamento cardine consiste nel restringere la quota dietetica di lattosio, sino alla completa abolizione.

L’assunzione di modeste quantità di latte (la maggior parte di ipolattasici riesce ad assumere 5-10 g di lattosio in singola dose) insieme a cibi in grado di rallentare il transito intestinale migliora la tollerabilità.

In entrambi i tipi di intolleranza, primaria e secondaria, è particolarmente utile l'uso di latte a ridotta percentuale di lattosio, ottenuto tramite idrolisi enzimatica, per consentire a tutti l’assunzione dei nutrienti del latte¹⁶ ed evitare, soprattutto nel secondo caso, un disadattamento enzimatico intestinale²³ , che comporterebbe una notevole difficoltà alla successiva ripresa di una normale alimentazione.

Numerosi studi hanno valutato l'efficacia e la tollerabilità di un latte a cui è stata aggiunta una frazione enzimatica ricca di lattasi, ottenuta da stipiti di Saccharomices, in soggetti intolleranti al lattosio (tra cui alcuni gastroresecati o pazienti con sindromi secondarie da malassorbimento), con risultati favorevoli. Questo alimento risulta importantissimo anche per soggetti colpiti da sindromi intestinali varie, che per prudenza rinunciano al latte (la sindrome del colon irritabile, per esempio, colpisce circa il 12% della popolazione italiana).

Altro alimento utile in caso d’intolleranza al lattosio è lo yogurt: lo Streptococcus termophilus in esso presente produce una beta galattosidasi attiva durante il suo transito nel tubo digerente; durante la digestione dello yogurt non si “libera” nell'intestino^25,26lattosio fermentante.

Alimenti come il latte delattosato, lo yogurt e i probiotici, quindi, non soltanto consentono di assumere i nutrienti del latte ma contribuiscono al riadattamento intestinale della lattasi.

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